Провести эффективное расследование инцидента

Информация, которая может выявить причину инцидента проживает во многих местах - в пределах предприятия или единичного процесса, и в контрольной комнаты, офисы и умах свидетелей. Вот как можно найти данные и проводить эффективное интервью свидетеля.

Читатели, которые слушали радио или смотреть телевизор утром 1 февраля 2003, будут помнить потери космического корабля "Колумбия над Техасом. Через час после потери контакта с Колумбия, НАСА управления полетами, заявил "непредвиденные расходы", чтобы все миссии данные были сохранены. Все диспетчерами было проверить, что их бревна современный и института политики невмешательства в связи с переключателями, кнопками, контроллеры, ручки и т. д.; все компьютерные данные были конфискованы. Это было начало расследование инцидента процедуры НАСА.

Процесс растений необходимо разработать аналогичные процедуры, которые будут осуществляться после аварии. Чтобы успешно определить причину инцидента, это необходимо сделать тщательную работу по обнаружению и сохранения всех имеющихся данных и информации. Это лучше иметь слишком много данных, и слишком много интервью, чем добраться до окончания следствия и обнаружили, что одна ключевая часть информации, необходимой для создания окончательно причины инцидента не хватает. Именно поэтому НАСА заявил на случай непредвиденных обстоятельств инцидента Колумбия, которая началась с сохранением и сбор всех данных, а не только на управления полетами в Хьюстоне, но и в Космический центр Кеннеди и объектов трансфер подрядчика.

В этой статье предлагаются меры принять после большого инцидента сохранить данные и свидетельские информации. Эти же методы могут быть сокращены для небольших мероприятий. Меньшие инциденты будут привлекать меньше следственных групп и небольших зонах воздействия, но те же действия, необходимо следовать для сохранения и получить данные, необходимые для проведения тщательного расследования.

Хотелось бы надеяться, что никто из читателей этой статьи когда-нибудь понадобится для осуществления такого плана. Тем не менее, растения должны иметь план - с роли и обязанности четко определены - на месте.

Немедленных действий

Завод сотрудники должны предпринять следующие действия немедленно, пока первые члены команды расследования прибыть на сайте и могут взять на себя расследование.

Во-первых, обеспечить место аварии, в том числе процесс подразделения, предприятия или номер блока управления и офисах. Закрыть эти районы для всех сотрудников. Только члены следственной группы должен быть разрешен доступ. Если бы был взрыв, и обломки разбросаны, мусора поле должно быть также оцеплена.

Это должно быть сделано быстро. Следственная группа нужно время, чтобы получить организовал, распределить обязанности и подготовить протоколы для сбора и обработки данных. Если этот препарат в спешке, сбор данных может быть дезорганизована и значительная часть собранной информации будет сомнительным.

Еще до начала сбора данных, завод персонал должен принять меры для обеспечения того, чтобы какой-либо конфиденциальной или скоропортящиеся записей и оборудования, таких как компьютеры и электронные приборы, защищены от воздействия стихии. Обеспечение это было сделано должно быть первым приоритетом следственная группа, по прибытии, даже если она еще не в полном составе, и вспомогательные службы не были организованы, чтобы удалить записи и оборудование, более защищенном месте.

Сбор данных

Первое место команда должна искать данные растения или блок управления комнату, где контрольно-измерительное оборудование находится. Примечание инструмент уставок и принять крупным планом фотография каждой записи или индикатора.

Некоторые устройства записи более чем один процесс переменной с помощью различных цветов краски. Обратите внимание на тушь цвета и параметров процесса представлена каждая из них.

Далее, изучить спины панели управления и записи инструментов настройки констант (пропорциональная избирательная группа, сброс и производные).

После этих шагов были завершены, удалить из диаграмм самописцев, обозначить их, и сохранить их. Не только сохранить часть диаграммы от нескольких часов до инцидента. Сохранить целом схема, как и команда, возможно, потребуется установить операционную истории в течение нескольких дней или недель до инцидента. Если новая схема была недавно установлена, проверьте, корзины для мусора в контрольной комнате для старого графика. Мастер подразделения или главный оператор может сохранить старые карты для определенного периода времени, так что ищите в своих офисах, а также. Если они не будут ни в одном из этих мест, корзины поиска могут оказаться необходимыми.

Обеспечивая карты, проверить панели предупредительной сигнализации и обратить внимание на точки в тревоге. Сфотографируйте предупредительной панелей.

После сбора данных панели управления, команды должны пройти через комнату управления и подразделений и собирать операторов и листы контролеров журнала и журналы. Это включает в себя внешний оператор журнала листов, которые могут находиться в кабине управления, или в какой-то место в устройстве. Оператор журналов будет содержать заметки о событиях, которые происходили на каждую смену, ремонт, проблемы с оборудованием, материалами движений и т.д. Shift руководитель журналы обычно содержат инструкции для передаются операторам из заводоуправления, такие как условия работы, скорость подачи, продукты, оборудование должен быть подготовлен для обслуживания и т.д.

Далее, команда должна выглядеть на содержание журналов работы завершены или продолжаются. Посмотрите на профилактические работы и просит разрешения ремонтные работы. Разрешения выдаются на срок блокировки / метку-аут (LOTO) процедур, ограниченном пространстве, запись, строка нарушение, и горячий работы, между прочим. Эта информация может помочь определить состояние растения и ведется деятельность по обслуживанию во время инцидента. Разрешение обычно находятся в кабинете руководителя или в диспетчерской на станции оператора. Растения часто требуют, чтобы копия разрешения отображается на месте работ по техническому обслуживанию, а также.

Многие растения имеют автоматизированные системы обслуживания управления. Эти системы журнал и хранить историю содержание работы, выполняемой на каждой единице оборудования и связанных с этим расходов. По крайней мере, проверить доступность и безопасность данных.

Если есть сомнения по поводу безопасности информации, распечатать его и / или сделать резервную копию электронной копии файлов данных. Кроме того, цепочки для сред, содержащих копию файлов данных должен быть запущен и безопасное место хранения установлена.

Лаборатория аналитических докладов, касающихся устройства должны быть собраны из кабины управления и лабораторного контроля, а также обеспечено. При сборе записей в контрольной лаборатории, проверьте образцы, которые были представлены накануне инцидент, который до сих пор не проанализированы. Любое непроанализированных образцы должны быть конфискованы и цепочки, установленные для них.

Лаборатория доклады могут включать в себя контроль качества докладов на устройстве или в производственном процессе тестирования потоков, для пакетной обработки, они могут также включать конца шаг анализ, прежде чем операторы смогут приступить к следующему шагу в партии. Эти данные могут быть сохранены в компьютерной системе, и они должны рассматриваться как описано выше. Также посмотрите на сертификаты для анализа сырья, поставляемого на завод, которые могут быть расположены в любом лабораторного контроля или управления. Проверить обеих областях, а также сбор свидетельств на период времени до инцидента, а также.

условия завод оборудования

Завод должен быть закреплен на создание, как он в настоящее время эксплуатируется на момент происшествия и состояние оборудования. Позиции рук клапанов и регулирующая арматура и выключатели должны быть сохранены, пока они не могут быть записаны.

Общая проблема заключается в том, что некоторые переключатели и клапаны должны быть переведены в обеспечении завода находится в безопасном состоянии до следственная группа прибыла на место. Если это необходимо, персонала завода внесения изменений должна точно записывать все свои действия. Данная информация не может быть оставлен на память кто-то. Когда следственная группа действует, эта информация должна быть передана им.

Команда должна определить основное оборудование завода, был вовлечен в этот инцидент, как тестирование или проверки может потребоваться позднее. Такие предметы, как инструмент датчиков и переключателей, которые инициируют выключения блокировки или сигнализации, а окончательные элементы управления, такие как регулирующие клапаны, являются кандидатами для тестирования. Другие единиц оборудования, таких как насосы, теплообменники, сосудов и трубопроводов, могут также были вовлечены в инцидент. Даже оборудование, которое стало предметом огонь что рассказать, и поэтому не следует игнорировать.

Команда должна помечать все соответствующие пункты оборудования, с тем, что они не будут беспокоить. Как команда идет через завод, то следует обратить внимание на позиции управления приводом клапанов и клиновых задвижек для определения клапаны пошли их отказоустойчивости положение, когда произошло закрытие предприятия.

Прежде чем какой-либо из вопросов, определенных для тестирования или проверки удаляются, защищенной области памяти потребуется. Порядок создания цепочки, а также удаления и проверки протоколов, также должны быть на месте. При удалении от станции, а большой сегмент возможности должны быть приняты. Сфотографируйте оборудования на месте, как она готовится для перемещения, и фактическим двигаться. Позже, когда оборудование проходит тестирование и разбирается, сфотографировать каждый шаг тестирование и демонтаж процесса.

Если инцидент взрыва, фрагменты будут расположены по всей области мусора. После отображение плана на месте, каждый фрагмент место должно быть отображено и присваивается уникальный идентификатор. Фрагмент должны быть сфотографированы на месте, а затем он может быть восстановлен. Цепочки для осколков должны быть установлены, начиная с первого движения.

Основные системы управления технологическими процессами

Сегодня, распределенных систем управления (алиментов на детей) и / или программируемых логических контроллеров (ПЛК) контроль многих растений. Эти компьютерные системы управления всего предприятия или крупные компактных установках. Они, как правило записи и конденсироваться оперативных данных для хранения на жестком диске или другом устройстве (ы).

Оборудование для хранения данных должны немедленно быть защищены от повреждений. Как можно скорее, компьютеров и устройств хранения данных должны быть удалены в безопасное и сухого хранения. Это, чтобы сохранить все возможные данные, так как она не может быть сразу ясно, какая информация будет необходима. После того, оборудование находится в безопасном месте, добыча оперативной информации может начаться.

DCS и PLC системы используют программное обеспечение для запуска процесса. Эти программы должны быть сохранены как хорошо. Это может быть необходимо для расследования ли этот инцидент был следствием ошибки программного обеспечения или повреждением программного обеспечения. DCS и PLC также содержат инструмент конфигурации данных, таких как уставки, пределы аварийной сигнализации, констант инструмент настройки, алгоритмы управления и т.д., которые должны быть восстановлены.

DCS имеет один или несколько принтеров для печати сигнализации, ответы, принятые для тревог, изменения, внесенные в документ уставки, и, когда аварийная ситуация вернулась в нормальное или удалены. Эти важные данные должны быть спасены. Не удаляйте только страниц, доступных на принтере; также искать дополнительные страницы в кабине управления, в корзине корзины и в офисах подразделения мастера или главного оператора, а в случае необходимости, прибегать к корзине поиска.

В ходе инцидента, расследование, эти данные имеют решающее значение, и более записей, доступных, тем лучше расследования. Эти журналы дают картину деятельности на предприятии, проблемы, которые могут иметь место до этого инцидента, скорее всего, фактическое время самого инцидента и, возможно, что начало мероприятия.

Отбор проб обработки материалов

Другим важным источником информации является жидкостей и твердых веществ, оставшихся в технологическом оборудовании. Отбор проб из этих материалов. Прежде чем начать эту работу, протокол для удаления образцов безопасно и создания цепочки, а также безопасного хранения в области надлежащих условий для предотвращения ухудшения образца, должны быть на месте.

При получении материала из оборудования, принять один большой выборки в каждой выборки месте. Разделите его на несколько более мелких для анализа, с тем, что каждый человек выполняет анализ будет работать с той же выборке. Это устраняет необходимость рассмотреть пример различия при сравнении результатов анализа от различных организаций. Если в отходах присутствуют твердые, специальных процедур, необходимых для обеспечения представительного и единого образца. Отбор проб должны быть согласованы с членами команды глядя и удаления оборудования.

Если образцы должны перевозиться с инцидентом на сайте аналитические лаборатории, которые могут им потребоваться для отправки в качестве опасных веществ. Кто-то обучение в правила и процедуры для обработки и транспортировки опасных веществ должны быть доступны для проведения расследования.

Разработка протоколов

Многие виды информации и данных должны быть собраны и зафиксированы в соответствии с инцидентом. До сбора информации, протокол о том, каким это должно быть сделано должны быть разработаны для обеспечения того, чтобы никаких доказательств не потерял. Это важно, потому что она заставляет тех, сбора данных или выполнения отбора проб для первого думать о том, что они делают, как они собираются это сделать, и что они надеются получить от своих усилий.

Как правило, протокол должен описать, каким образом данные должны быть собраны безопасно, таких, как потребности в средствах индивидуальной защиты, информации, необходимой во время сбора, что должно быть сделано с данными или пробы (например, хранение), и как цепочки будет быть документально оформлен. Протокола испытаний должны описать, как тестирование будет сделано, и данные, которые будут получены. Например, он должен изложить ли техник разбирать трубы должны записать крутящего момента, необходимых для ослабить болты фланца и прокладки типа и его состояние, и может ли он или она должна сохранить прокладки. Если части должны быть сохранены, протокол должен охватывать как собраны вопросы должны быть помечены и пронумерованы, чтобы определить, что они, откуда они родом, и где они должны храниться.

Опрос свидетелей

Возьмите первоначального заявления свидетелей после сайт является безопасным и перед персоналом и аварийно-спасательных служб покинуть помещение. Завод сотрудников придется делать это потому, что следственная группа, скорее всего, не будет на месте. С заявлениями сразу даст более точные данные, так как инцидент все еще будет свежа в умах свидетелей.

Предельные первоначальные выступления, где люди были, что они видели, слышали, по запаху и почувствовал, в какое время они считают, что инцидент произошел, и что они думают, что, возможно, его причиной.

Следственная группа может использовать первоначальные выступления плана в глубинных интервью и решить, с кем побеседовать. Подготовьте список вопросов, общих и специфических для каждого свидетеля, а также разработать график интервью для свидетелей и интервьюеров.

Выберите нейтральный и комфортное место для интервью, и избегают растений офисов руководителей или менеджеров. Пусть кто-нибудь настоящее время которых человек не знает время интервью, чтобы помочь рассеять появлению состязательности отношений. Расположение мест в круг дальнейшего избежать возникновения конфронтации.

Интервью должно проводиться 2 человек. Один человек должен спрашивать, а другие должны принять к сведению.

Если регулирующие органы проводят интервью, принять меры к тому членов следственной группы присутствовать и принять к сведению, но не задавать вопросов. Эти записи могут быть использованы в качестве вклада в процесс собеседования команды.

Прежде чем начать, объяснить процесс интервью и что будет делать с информацией, свидетеля. Обеспечить ему или ей, что все усилия будут направлены на защиту источников информации и, что использование имен в докладе о расследовании можно будет избежать.

Задавайте вопросы поиска личной информации, а затем общие вопросы, а затем конкретный инцидент вопросов, связанных с. Последний вопрос должен быть: "У вас есть что добавить или сообщить нам? Закрыть интервью, просмотрев записи с свидетель будет уверен Есть никаких недоразумений.

После интервью, составить письменную копию информации, полученной из интервью. Дайте время для подготовки этого материала в расписании так это может быть сделано в то время как информация все еще свежи в интервьюеров. Разрешить свидетеля пересмотреть записи и добавлять комментарии или внести исправления. :

Доля информации из интервью с другими членами следственной группы. В целом, обзор результатам собеседования противоречий среди свидетелей - некоторые из них можно ожидать. Проведение последующих мероприятий в интервью примирить значительные противоречия, но избежать конфронтации.

Наконец, следует помнить, что независимо от того, сколько времени вы планируете на интервью, он всегда будет длиться дольше.

Заключительное слово

Следуя этим советам, следственная группа сможет собрать полный набор данных об инцидентах. Не поддавайтесь искушению, чтобы перейти к скорейшему заключению о коренных причин инцидента, и только собирать данные, необходимые для подтверждают этот вывод. Резервного Колумбия требует, чтобы все возможности осуществляться до данных правил что-нибудь. Принятие же непредвзятый подход к вашему расследования.

Ф. Т. ДАЙК

Корпорация IOMOSAIC

Ф. Т. ДАЙК в настоящее время является партнером корпорации ioMosaic (93 Стайлс Rd. Салем, NH 9 09 39 09 79, телефон: (603) 8939-7009 X104, факс: (603) 893-7885, E-почта: <a href="mailto:dyke@iomosaic.com"> <dyke@iomosaic.com />), где он консультирует в области обеспечения безопасности технологического процесса управления, происшествий, процесс анализа рисков и разработки системы сброса давления. На протяжении всей своей карьеры он работал во многих областях химической технологии, в том числе неорганических и органических химикатов и периодическими и непрерывными процессами, а также провел назначения в эксплуатации оборудования, исследований и разработок и проектирования. Он работал в компании Монсанто, WR Grace органических химикатов Div. и Arthur D. Little. Он имеет степень бакалавра и магистра в области химического машиностроения Северо-Восточный университет (Бостон, Массачусетс).