Не позволяйте история повторяется
Обратите внимание на эти уроки, извлеченные из расследований, проведенных химической безопасности и опасности следственного комитета по предотвращению аварий на вашем сайте.
После долгой карьеры с Dow Chemical ° в обрабатывающей промышленности и роли процесса охраны и несколько лет работал в качестве консультанта безопасности процесса, я имел честь служить в качестве следователя с США, химической безопасности и опасности следственного комитета (ЦСБ), независимые федеральное агентство со штаб-квартирой в Вашингтоне, округ Колумбия, которая проводит первопричин исследования химических инцидентов на стационарных промышленных объектов. Во время моего 5 лет, я участвовал в исследованиях, начиная от реактивного опасности расследований (J), в котором анализируется реактивных химических аварий в США за период 20-год, расследования отдельных случаев, которые произошли в малых, средних и крупных компаний, как внутри и вне химической обрабатывающей промышленности. Из этих исследований, я узнал некоторые общие уроки о природе химических инцидентов растений.
В этой статье проходит эти уроки вместе с инженерами, которые являются или могут однажды быть вовлечены в расследования инцидентов. Я надеюсь, что они могут извлечь из моего опыта, и что это поможет избежать инцидентов в будущем. Эти мнения мои собственные и не обязательно совпадают с организациями я часть в моей карьере.
Происшествия исследованных
Ниже приведены краткие описания 9 исследований. Более подробно об этих инцидентах (и других) можно ознакомиться на веб-сайте CSB (2).
Улучшение управления реактивной опасности. После расследования серьезного инцидента на Мортон-International, в августе 2000 года, CSB начал всеобъемлющий общенациональный обзор реактивный опасности. Целью исследования является разработка рекомендаций по сокращению числа и степени тяжести таких инцидентов.
Вифлеем стил корп произошел пожар в Бернс Вифлеем стали Корпорация "S-Харбор завода в Честертон, IN, на 2 февраля 2001. Один конструктор и один подрядчик руководитель умер 4 Милрайтс были ранены, один серьезно. Рабочие пытались удалить скольжения слепых и трещины клапан из коксового газа линии, ведущей к выведенных из эксплуатации печи. При вывозе из клапана, легковоспламеняющиеся жидкости был освобожден и загорелся.
Georgia-Pacific Корпорация С 16 января 2002, очень ядовитый газ сероводород утечки из канализации Мануэй на мельнице Georgia-Pacific Нахеола в Пеннингтон, AL. Несколько человек, работавших рядом с Мануэй подвергались газа. Два из подрядчиков строительства Беркс Инк были убиты восемь человек, семь сотрудников и один работник транспорта Дэвисон, Inc, были ранены. Чокто Каунти фельдшеров, которые доставляли пострадавших в больницу на основе сообщаемых симптомов водорода воздействия серы.
DPC предприятий. Шланг хлора передачи разрыв (рис. 1) в течение вагонов-разгрузочные работы на хлора DPC Предприятия переупаковки, расположенном рядом с Фест, MO, на 14 августа 2002. Шланг разрыв в конечном счете, привело к освобождению 48 тысяч фунтов хлора, в результате чего 3 рабочих и 63 жителей обращаться за медицинской помощью.
Техника, Inc работник был тяжело ранен в результате взрыва на Техника, Inc, в Крэнстон, Род-Айленд, на 7 февраля 2003. Взрыв произошел во время технического обслуживания системы вентиляции подключена к нескольким реакторов, видимо, из-за накопления опасных материалов внутри. Завод производит химикаты, используемые в драгоценных металлов.
Honeywell Chemical. Honeywell холодильный завод в Батон-Руж, Луизиана, пережил несколько инцидентов во время летом 2003 года. 20 июля утечки хлора газа из объекта в результате госпитализации 4 рабочих завода и потребовал от жителей в полмили радиус до жилья в своих домах. 29 июля рабочий был смертельно ранен воздействия сурьмы пентахлорида, когда газовый баллон выпустила его содержание в атмосфере (рис. 2). На 13 августа, двое рабочих завода подвергались воздействию плавиковой кислоты, и один был госпитализирован.
Hayes Lemmerz. Серия взрывов на производстве Hayes Lemmerz заводе в Хантингтон, IN, вечером 29 октября 2003, тяжелыми ожогами 2 рабочих, пострадавших третьих, и причиненный материальный ущерб на объект (фото на предыдущей странице). Один из мужчин сильно обожжено впоследствии скончался. Завод производит Hayes Lemmerz литых алюминиевых автомобильных колес, а взрывы были подпитывается накопленных алюминиевой пыли, горючих побочным продуктом процесса производства колеса.
DPC предприятий. На 17 ноября 2003, было утечки хлора газа хлора DPC Предприятия переупаковки объекта в Глендейл, Аризона, недалеко от Феникса. Четырнадцать человек, в том числе 10 полицейских, нуждающимся в лечении в хлора воздействия. Релиз произошел, когда парами хлора вагонов-разгрузочные операции бежал из скруббера предназначены для улавливания материала. Из-за истощения абсорбирующего химических веществ в скруббер, хлор был освобожден.
Ацетилен службы Ко взрыва газа погибли трое рабочих на заводе Ацетилен служба ° (которая производит, распространяет и repackages ацетилена для сварки) в Perth Amboy, Нью-Джерси, на 25 января 2005. Взрыва возник в лесу сарай расположен рядом шесть больших резервуаров для хранения, которые получили жидких отходов из ацетилена завода порождающей системы (рис. 3).
Каждый случай уникален, со своей собственной историей и свои причины. Удивительно, Есть много общего, в том числе:
* Опасности, были хорошо известны.
* Были предупреждающие знаки, ведущих к этому инциденту.
* Были проблемы системы управления.
* Происшествия произошли в компаниях всех размеров.
* Многие связанных с химическими веществами инциденты имели место в бизнес за пределами химической промышленности.
* Происшествия часто случалось во время запуска, остановки или содержание, а не в ходе обычных операций.
* Положение часто оказываются недостаточными или не соблюдаются.
* Управление думали, что они хорошие программы обеспечения безопасности.
* Существовали часто возникают вопросы культуры безопасности.
* Все они были предотвратить.
Известный опасности
Это имело место для всех случаев, описанных в предыдущем разделе (см. таблицу). Реактивная опасности химических исследований обнаружили, что 90% из 167 инцидентов проанализировали участие реактивной опасностей, которые описаны в общедоступной литературе доступной для химической обработки и обработки промышленности (1).
В результате этого инцидента стали Вифлеем, опасности линии открытия и воспламеняемости коксового газа конденсата были хорошо известны (3). В результате этого инцидента Грузии Тихого океана, химии реакции серной кислоты и натрия сероводородный (НАСГ), образуя сероводород также хорошо известны (4).
Урок: знание опасности не всегда известно, на людей, которым необходимо знать, когда они должны знать его. Таким образом, один из ключей к инцидента профилактики эффективного распространения существующих знаний об опасности для тех, кому нужно знать путем постоянного обмена информацией и обучения.
Предупреждающие знаки
Много раз было предупреждающих знаков, ведущих к инцидента (см. таблицу). На сайте DPC Фест было видимых доказательств того, что мокрые хлора съела трубопроводов собраний, используемый для подключения хлора вагонов (рис. 4), но не было никаких усилий, чтобы заменить трубы или надлежащим образом проверить систему аварийной остановки, подтвердив, что запорные клапан на вагон фактически закрыт. Когда шланг не удалось в день инцидента, клапаны аварийного отключения не закрывается из-за накопления продуктов коррозии в седла клапанов, что приводит к выбросу 48 тысяч фунтов хлора (5).
Техника объекта были проблемы с надлежащим потока воздуха в вентиляционной системе, но не предпринял никаких усилий, чтобы проверить работу канал для накопления твердых несовместимые. Вентиляционная система не предназначена для обработки пыли. Вполне вероятно, что реакция окислителя и органической пыли или детонации ударной чувствительного материала стало причиной взрыва, в результате которого серьезные травмы получили сотрудник (6).
Завод Hayes Lemmerz была история протока работы пожаров с алюминиевыми пыли, но не было пыли алюминия накопленный по всему зданию, где располагались chipreprocessing процесса (рис. 5). На следующий день меня инцидента, накопившуюся пыль найти источник возгорания, в результате взрыва, который убил одного и ранил работника 6 (8).
Урок: инженеров необходимо обратить внимание на аномальные ситуации и использовать почти пропустите отчетности настолько малы, проблемы могут быть исправлены прежде, чем они становятся крупными инцидентами. При ненормальной ситуации возникают, мы должны спросить, почему.
проблемы системы управления
В реактивной Исследование опасности (/), систем управления, чаще всего упоминается как одна из причин инцидента была неадекватной идентификации опасностей и неадекватной оценки опасности (см. таблицу). Если реактивный опасности которые не могут быть определены и оценены, предупреждения, защиты и мер по смягчению последствий не могут быть реализованы.
Инцидент Техника участие проблемы с обзором безопасности процесса управления изменениями процессов и оборудования, целостность и чрезвычайного планирования и реагирования управления. Существовал не процесс рассмотрения процедуры безопасности, которые должны были определить опасность несовместимых материалов, накапливающихся в систему вентиляции. Существовал управления не величину изменения системы, которая требует оценки рисков, когда были внесены изменения в систему вентиляции. Надлежащего процесса и equipmentintegrity программа будет включать проверку вентиляционной системы. Потому что несовместимые материалы позволили накопить в канале работы, взрыв привел и серьезно ранил сотрудника. Чрезвычайного планирования и реагирования также можно улучшить путем более подробного плана относительно инвентаризации опасных материалов. Планирование руководством завода и управления пожарной бы улучшить связи во время чрезвычайной ситуации и, вероятно, привело бы к меньшим ущербом для объекта (6) ..
Релиз Honeywell хлора обусловлено рядом проблем системы управления. Механической целостности системы не удалось определить проблемы, связанные с хлором кулера до его из строя. Ежегодный проверок до инцидента не показали каких-либо недостатков в карцер трубки (рис. 6). Процесс анализа риска (PHA) делается на процесс носит слишком общий характер и не выявить возможные утечки хлора в охлаждающую систему. Даже несмотря на то были предыдущие инциденты работников пахнущие хлора в контрольной комнате, никто не спрашивал, почему - отверстия в канале забора воздуха были причиной (рис. 7). В результате хлора освобождения пострадавших общин и ранены семь человек (7).
Урок: правильно разрабатывать и осуществлять процесс обеспечения безопасности систем управления необходимы для предварительного> выход химических инцидентов, связанных с.
Размер компании не имеет значения
Когда я пришел в ЦСУ, я подумал, что крупных аварий химического комбината произошло в основном в небольших компаниях без ресурсов для осуществления эффективных систем безопасности процесса.
Реактивная опасности Исследование показало, что реактивные химических аварий произошло в компаниях всех размеров. Из исследования я участвовал в четырех компаний могут быть классифицированы как большие (Вифлеем Стил, Джорджия-Пасифик, Honeywell и Hayes Lemmerz), 2 в качестве среды (DPC предприятий и Техника), а один, как малых (ацетилен обслуживания).
Урок: Очевидно, что компании всех размеров должны сделать лучше падающих профилактики. Это не только вопрос обладания ресурсами для повышения безопасности процесса, но с использованием имеющихся ресурсов с умом.
Химическая инцидентов за пределами химическое производство
Еще одним заблуждением я был, когда я вступил в CSB, что инцидентов, связанных с химическими веществами состоялся в основном в химической промышленности. Я был неправ снова.
В реактивной опасности расследования, я обнаружил, что более 30% инцидентов изучал состоялась в компании, которые хранятся или обрабатываются химическими веществами, но не их производства (7). Из других девять инцидентов, только 3 состоялся на химических производств (Техника, Honeywell и ацетиленом обслуживания). Вифлеем стали производства стали. DPC Предприятия упаковать и распределенных хлора. Джорджия-Пасифик производства бумажной продукции. Hayes Lemmerz производства алюминиевого литья колеса.
Урок: сообщение технологической безопасности и уроки, извлеченные из инцидентов должны быть переданы более широко, чем просто традиционных отраслей химической обработки.
Запуск, остановка и эксплуатационное обслуживание операций
Тот факт, что инциденты часто происходят во время запуска, остановки или содержание, а не в ходе обычных операций может удивить некоторых из них. Однако, мой опыт убедил меня, что это правда. В реактивной опасности Исследование, я обнаружил, что это правда, хотя мы не в виде таблицы данных, чтобы доказать это.
Из 9 случаев, только релиз Honeywell хлора состоялось во время нормальной работы. Три инциденты имели место в ходе эксплуатации (Вифлеем Стил, Техника и фторида водорода Honeywell-релиз). Два инцидента произошли во время запуска (Hayes Lemmerz и ацетиленом обслуживания). Три инцидентов произошло во время разгрузки или погрузки (Georgia-Pacific, DPC Фест и DPC Глендейл). Honeywell загрязненных воздействия сурьмы пентахлорида произошел во время операции очистки цилиндра.
Урок: Эти операции должны решаться именно в безопасности процесса и программ профилактики инцидента.
Неадекватная или недействующим положения
Некоторые считают, что ответ на повышение технологической безопасности и меньше химических инцидентов, связанных с дополнительным регулированием со стороны государства. Хотя безопасности и гигиене труда (OSHA) процесса управления безопасностью полетов (PSM) стандарт, повышение безопасности процесса и снижение инцидентов, случаи еще имеют место в обоих PSM-регулируемых растений и не PSM растений.
Реактивная опасности Исследование показало, что более 50% инцидентов рассмотрел участие химических веществ, не подпадают под действие существующих или OSHA по охране окружающей среды (EPA) правила обеспечения безопасности технологического процесса, хотя многие из этих процессов были охвачены, поскольку они содержат пороговых величин по другим перечисленным химических веществ (1).
Из других инцидентов, только Вифлеем Стил, Техника и Hayes Lemmerz не были охвачены OSHA PSM. Техника была химическая компания-производитель, но не имеют предельных количеств веществ, перечисленных, охватываемых стандартом. Другие недостаточной программы PSM, которые способствовали этому инциденту.
Урок: Существующие правила являются полезными, но Есть не хватает ресурсов органов в целях проверки соблюдения действующих правил безопасности технологического процесса не говоря уже о новых правил. Новые правила должны быть введены осторожно - только тогда, когда промышленность не в состоянии решить свои собственные проблемы. Промышленность должна быть убеждены, что процесс управления безопасности могут помочь им в выполнении их задач.
Безопасность программы не были так хорошо, как управленческой мысли
Во всех этих инцидентов, управление думали, что они хорошие программы обеспечения безопасности. Часто они отслеживания телесные повреждения оценки эффективности программы обеспечения безопасности.
Процесс показатели безопасности не так легко измеряется персональную статистику травм. Процесс безопасности требует иных мер, таких, как количество разливы, утечки, пожары, nearmisses, отказы оборудования и соблюдения процесса компании-безопасности, управления требованиями.
Урок: Надо отметить, что у вас есть хорошие программы обеспечения безопасности процесса, вы должны делать и отслеживать право измерений.
вопросов культуры безопасности
Когда такие инциденты происходят несмотря на применение системы PSM на месте, проблема может быть связана с культуры безопасности. Культура безопасности включает в себя убеждения и взгляды организации, которые побуждают людей к последующей процесса правил техники безопасности и программ. Культура безопасности в значительной степени зависит от действий топ-менеджмента с течением времени. Сотрудники смотреть на то, что сделано, а не только то, что сказал, со стороны высшего руководства.
DPC Предприятия и Honeywell должны оценить их культуры безопасности. И было несколько случаев расследуются CSB.
Урок: Культура безопасности должна быть оценена в рамках каких-либо серьезных расследование инцидентов процесса обеспечения безопасности. При существующих стандартов обеспечения безопасности технологического процесса не будут выполнены, это зачастую из-за основополагающих культуры безопасности.
Все они были предотвратить
Оглядываясь назад на эти инциденты, я могу сказать, что все они были предотвратить. Существовали не форс-мажорные обстоятельства.
CSB и химической обработки и использования компании должны продолжать расследование всех инцидентов, так и будущие инциденты можно предотвратить. Большинство инцидентов произошло кому-то еще раньше. Мы должны продолжать обмениваться опытом, например, презентаций на конференциях и в других местах, чтобы другие могли узнать. Нам нужно найти новые эффективные пути взаимодействия известных опасностей для нужных людей в нужное время.
ЛИТЕРАТУРА
1. США химической безопасности и Совет опасности Исследование, "Совершенствование управления реактивной опасности". Доклад № 1 -01 200-H (декабрь 2002).
2. США химической безопасности и Совет опасности Расследование "CSB завершенных расследований." <a target="_blank" href="http://www.csb.gov/index.cfm" rel="nofollow"> www.csb.gov / <index.cfm />? папку = completed_investigations
3. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Инцидент стали Производство. Корпорация Сталь" Вифлеем ". Отчет № 2001-02-I-IN (январь 2002).
4. США химической безопасности и Совет опасности исследование "отравление сероводородом. Джорджия Пасифик". Отчет № 2002-0 1-I-AL (январь 2003).
5. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Хлор-релиз. DPC предприятий. LP." Отчет № 2002-04-I-МО (май 2003).
6. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Vent система сбора взрыва, Техника Inc." Отчет № 2003-08-л-RI (август 2004).
7. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Хлор-релиз, 20 июля 2003; загрязненных воздействия Пентахлорид сурьмы. 29 июля. 2003; выпуска фтористого водорода. 13 августа. 2003". Отчет № 2003-13-I-LA (август 2005).
8. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Взрыв алюминиевого порошка, Hayes Lemmerz International. Inc" Отчет № 2004-01-л-IN (сентябрь 2005).
9. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Хлор-релиз, DPC предприятий. LP." Отчет № 2004-02-1 - AZ (февраль 2007).
10. США химической безопасности и Совет опасности исследование "Взрыв на ASCO: Опасности Легковоспламеняющиеся Накопление газа". Безопасность Бюллетень № 2006-01-B (январь 2006).
JOHN F. MURPHY, возможная ошибка
УСЛУГИ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОЦЕССА
JOHN F. МЕРФИ, PE, имеет 38 лет опыта в производстве химической и технологической безопасности, с iobs в химической промышленности, консалтинговые и правительства. В настоящее время он работает в качестве консультанта в процессе безопасности (2304 Кения Lane, Пунта-Горда, FL 33983, телефон: (941) 624-0171, E-почта: hamjfm @ embarqmail), обеспечение процесса анализа риска, обеспечения безопасности технологического процесса аудита, процесс безопасности, системы управления развития реактивной химической программы развития, расследования инцидентов, профессиональной подготовки по расследованию инцидента и управления безопасности, судебных и других процессов, связанных с безопасностью услуг. Недавно он уволился из США химической безопасности и опасности следственного комитета (ЦСУ), где он служил в качестве ведущего следователя по реактивной Исследование опасности и других инцидентов, химической переработки. До этого он ушел в отставку с Dow Chemical Ко, где он был лидером в области обеспечения безопасности технологического процесса. Он является членом Аиш и лидер в области безопасности и охраны здоровья и Центр по химической безопасности технологических процессов.
Профессионального инженера в штате Техас, Мерфи получил степень бакалавра в области химического машиностроения Тафтс Univ. и MBA от Центрального Мичиганского Univ ..
