Если Ваша организация Fly Предупреждение флаги?
В культуре безопасности некоторых компаний, в первую признание проблемы может быть внезапным и массовым недостаточность. Узнайте, как расшифровать сигналы безопасности, чтобы избежать инцидентов.
из важнейших компонентов процесса управления безопасностью полетов (PSM) является культура безопасности компании; большая часть его литературы по PSM ссылается на эту тему. Один из способов понять культуру безопасности компании заключается в изучении серьезных инцидентов, чтобы посмотреть, какие уроки можно из них извлечь. Слишком часто эти уроки с трудом.
Директор завода, объект пережил взрыв предложил, что предупреждение флаг - аналогично штормовое предупреждение флаг - быть пролетов у ворот, когда определенные пороги безопасности были скрещены. Конечно, это было предложено, насмешливый, но идея признания того, что опасную зону был введен, и что шторм угрожает должна быть важной частью культуры любого общества.
Первопричины этих безопасности и экологических проблем часто экономические. Менеджеры находятся под безжалостным давлением чтобы сократить расходы. Между тем, эти же руководители ожидается увеличение темпов производства, внедрения новых инициатив, а также установить новые технологии.
В таких условиях, менеджер думаете по следующим направлениям:
"Три года назад, управление сокращенных наш технический отдел. Сбережения помогли завода выполнить свои финансовые цели (и улучшил свой бонус). Штаб-квартира был так доволен результатом, что мы сократим 5 больше инженеров. Некоторые из острых проблем надежности мы имели С тех пор, вероятно, можно объяснить эти сокращения, но рентабельность улучшение раз, и наша работа висит там.
Учитывая наш успех в сокращении расходов, управление приняло решение перевести 4 из оставшихся 10 специалистов в головной офис сократить командировочные расходы. Я боюсь, что мы, возможно, движется к крупной аварии, потому что мы сократили нашу службу технической поддержки так резко. Может быть, я должен поднять флаг предупреждения. Тем не менее, я не могу быть уверенным, так что я просто должен доверять удачи. В конце концов, серьезные аварии случаются редко, и я надеюсь, будет назначен на новую должность в течение года или двух. Затем эти опасения стать кто-то другой задаче. "
Такое мышление иллюстрирует шесть показателей - или предупреждающие флаги - которые могут помочь определить организации, если она пересекла порог безопасности:
1. нереальные цели, стрейч
2. Чрезмерное сокращение расходов
3. убеждение, что "это не может случиться здесь"
4. Чрезмерная в соответствие нормативным требованиям
5. неэффективными потока информации
6. неэффективными аудита.
Флаг 1 цели Нереалистичные стрейч
Менеджеры постоянно стремиться к увеличению производства, я повысить эффективность, улучшить качество и избили безопасности и охраны окружающей записей. АС это вообще должно быть достигнуто без работает больше людей, оборудования и капитальных вложений. Руководители должны "вытягивать" организации. Если организация растягивается слишком далеко, крупного сбоя системы будет происходить, как резинкой щелкать после того, как должен растягиваться более своей наивысшей точки.
Стретч целей иллюстрации Закона незапланированных последствий: пытается добиться увеличения производства приводит к крупным провалом, и в результате производственные потери и прочие расходы свести на нет выгоды предыдущих во много раз.
Производство ползучести происходит тогда, когда производственные цели постепенно увеличивается без соответствующего увеличения объема ресурсов (оборудования и персонала). Например, если объект составляет 1, 000 тонн продукции в месяц, производство ползучести происходит, если менеджеры просят увеличить производство до 1100 тонн / мес с использованием только имеющихся ресурсов. Если этот удар производства успешно, менеджеры могут быть попытаться на 1200 тонн / мес - опять-таки без привлечения дополнительных ресурсов, выделяемых.
В конце концов, такое растяжение приводит к крупным провалом - резинкой щелчка - и все дополнительные доходы, которые был сформирован путем растяжения производственных ресурсов составляет более уравновешен потери, связанные с этим одной неудачи.
Производство записи достигается либо путем беспрецедентного количества продукта в течение короткого периода времени, либо с помощью объекта для более продолжительного без остановки для текущего обслуживания и осмотра.
Каждая из этих стратегий может склонить руководство, чтобы запустить оборудование в потенциально небезопасном режиме, чтобы избежать остановки обслуживания. Например, вместо закрытия объекта по ремонту вибрационного ротора, руководство может принять решение оставить насос работает, создавая тем самым возможность утечки печать с последующим выбросом токсичных и горючих материалов.
Инициатива перегрузки, когда персонал общего эксплуатацию и техническое обслуживание предлагается осуществить целый ряд улучшений производительности инициатив, таких как ISO 14001, 6 Sigma, и модернизацию оборудования - часто одновременно. Взятые в отдельности, эти инициативы, как правило, хорошие затрат времени и ресурсов, и даже может быть нормативным требованием. Однако, если слишком многие попытки в свое время, работники становятся перегруженными. Возможные последствия в том, что инициативы не выполняется должным образом, либо они предпринимают так много времени сотрудников, что недостаточно внимания уделяется поддержанию безопасной в обычном режиме.
Одним из способов обеспечения того, чтобы ползать производства и другие цели, стрейч, не приводят к небезопасных условиях, должен быть уверен, что новые цели и задачи, рассматриваются как часть руководства завода изменений (MOC) по программам. Если безопасный верхний предел для производства определяется как, скажем, 1000 тонн / мес, то любой инструкции пойти выше этот показатель, должны рассматриваться как "не в натуре" изменений, и будет зависеть от мер контроля на основе анализа опасностей, проверок, пред-запуска отзывам безопасности, а также другие инструменты PSM.
Флаг 2: Превышение я ве сокращение расходов
Руководители могут также ожидать, чтобы сократить расходы в то же время они увеличивают темпы производства. Когда этот "делать больше с меньшими затратами" философия становится чрезмерным, то предупреждение флаг должен быть поднят.
Сокращение nonessentials. Когда руководители хотят сократить расходы, они первым искать якобы несущественные деятельности и ресурсов, таких, как подготовка кадров и перечень запасных частей. Сокращение таких расходов, безусловно, приводит к краткосрочным сокращением расходов. Тем не менее, в долгосрочной перспективе эти сокращения могут создавать небезопасных условиях.
Анализ результатов от инцидента объекте исследования могут помочь определить меры по сокращению расходов, возможно, зашла слишком далеко. Например, если в результате несчастных случаев работники не имея достаточной подготовки, то, возможно подготовке бюджета сокращена слишком много. Если такие инциденты происходят из-за неисправное оборудование, то административно-хозяйственный отдел нуждается в дополнительных ресурсах.
Сокращение рабочей силы. Многие компании находятся под давлением, чтобы уменьшить кол-во сотрудников головой. Основанием для многих слияний и поглощений в том, чтобы рационализировать параллелизма и дублирования функций, что приводит к ликвидации "ненужных" рабочих мест. Тем не менее, такие сокращения могут представлять ложная экономия.
Когда разреза, он зачастую является наиболее опытных сотрудников, которые покидают. Такие люди чаще получить право на досрочный выход на пенсию, а также их выезда часто приводит к экономии средств, поскольку они платили больше, чем молодых.
Управление может также уменьшить инженерно-технического персонала из-за понимание того, что инженеры не решающее значение для достижения краткосрочных целей производства. Менеджеры могут предположить, что если инженерные знания и опыт необходимы, можно принесли на контрактной основе. Или же они могут просто спросить их, остальной персонал, чтобы выполнять тяжелые нагрузки.
Эта стратегия силы остальных инженеров больше работать в таком же количестве времени, которое они имели в прошлом. Неважно, насколько посвященный они могут быть, вполне вероятно, что их работа не будет столь же тщательным, как было бы, если бы больше времени были доступны для изучения технических вопросов.
Это также означает, что у нее будет меньше экспертов по конкретным вопросам по личному составу, и предстоящие проблемы не могут быть выявлены. Кроме того, когда эксперт или специалист листья, то почти наверняка будет "потери институциональной памяти".
Аутсорсинг. Наиболее распространенный способ сократить численность персонала при сохранении функционирования организации является аутсорсинг или субподряд некоторых видов деятельности. Если работа действительно один-офф, таких, как проектирование и установка новой единицы оборудования, то использование за пределами компании, как правило, будет хорошим выбором. Однако, если работа, внешний является основной функцией, то использование посторонних может создать трудности.
Например, на одном заводе частности компрессор начал вибрировать. На долгосрочной основе знал, что эта вибрация была предвестником более серьезной проблемой, и принять незамедлительные меры по исправлению положения было необходимо. Однако эти сотрудники были заменены внешних контрактных работников. Подрядчики не признают серьезности вибрации, так что они не приняли меры по исправлению положения, и серьезные утечки технологических жидкостей произошло.
Рабочий контракт может быть также менее склонны заботиться о развитии долгосрочного решения оперативных или эксплуатационных вопросов, и, следовательно, менее склонны вносить предложения. Вклад всех сотрудников имеет решающее значение для успеха программы обеспечения безопасности процесса. Выдалбливать из организации, которая происходит с чрезмерным аутсорсинг, скорее всего, существенно уменьшить такого участия и подотчетности.
Не достаточно времени для детальной работы. Одним из следствий сокращения рабочей силы, что люди настолько заняты, что они не имеют достаточно времени для детальной проработки. В инженерных и конструкторских компаний, это может привести к сотрудникам не правильно проверки их расчетов и работы своих коллег. В случае эксплуатации объектов, отсутствие времени может привести к инструкции по эксплуатации пишется без тщательного изучения или разрешения на работу выдаются без необходимой проверки анкетных данных.
Проект сокращения. Это необычный проект, который не работает в планировании и бюджетные проблемы. Такие проблемы, неизбежно создают давление принять ярлыки или устранить какое-то оборудование, чтобы получить обратно проекта по графику. Управление изменениями и оперативных программ готовность должна способствовать тому, что такие действия не создают неприемлемые проблемы безопасности.
Флаг 5 бытует мнение, что "это не может случиться здесь"
Позади большая часть мышления, связанных с "я больше с меньшими затратами" подход о том, что "это не может произойти здесь. Катастрофические события происходят так редко, что вряд ли отдельный менеджер фактически опыта таком случае на его часы. Следующие факторы на это "я попробую рискнуть" синдрома.
Отсутствие непосредственного опыта. Большинство работников не испытал катастрофическое аварии. По иронии судьбы, это отсутствие непосредственного опыта может быть особой проблемой в помещениях с отличным безопасности и охраны окружающей записей. Руководителей и работников в более эффективные компании могут стать слишком удобно и доволен тем, что они добились. С другой стороны, на предприятиях, которые стали свидетелями серьезных аварий, управление не может отрицать, что такие события происходят.
В учреждениях, где серьезных аварий почти никогда не случится, операторы и менеджеры с большим опытом может иметь самые проблемы мыслить немыслимое. Процесс анализа рисков (ФГА), лидеры часто слышим слова, такие как "ТПО был здесь 14 лет, и я никогда не видел, что произошло ..." - с беспокойством последствия, ... поэтому он не может произойти. "Это работа руководителя PHA взломать этот снаряд необоснованного самодовольства.
На один объект, который пережил взрыв, управление осуществило ряд опасности и работоспособности (HAZOP) исследований. В ходе этих обзоров HAZOP, когда член команды взял, что это не может случиться здесь "подход, все, что лидер нужно было отметить в окно. Там, лежа на земле за полицией ленту барьера, был обломков разрушенного оборудования. Нет слов, были необходимы.
Хорошее профессиональных показателей безопасности. Один корень, что это не может случиться здесь "является то, что отношение менеджеров и работников не проводится различия между профессиональной безопасности и надежность процесса. Действительно, меры, необходимые для улучшения охраны труда, измеряемый количеством losttime несчастных случаев, которые отличаются от тех, для предотвращения катастрофических с низким уровнем предсказал частоты событий. Компании, которые регулярно сообщается прекрасный день за днем и monthto месяцев цифры безопасности были удивлены тем, что один из своих заводов была крупного пожара или освобождения. Необходимо проводить различие между безопасностью процесса и охраны труда является одним из ключевых выводов доклада Бейкера комиссии о взрыве в Техас Сити BP НПЗ (I).
Отсутствие творческого мышления. Основные события, часто странный характер - они приводят к реакции ", кто бы мог подумать? Он принимает творческого мышления представить себе, каким катастрофическим авария может произойти. Как Томас Фридман, "Нью-Йорк таймс" писала в 2001 году, "Всемирный торговый центр, не место, где наши спецслужбы не удалось. Это место, где наши фантазии не удалась."
Неспособность учиться на опасных сближениях. Исследование серьезные события часто показывает, что связанные инцидент произошел раньше, но, что один пункт в необходимая цепь событий не было на месте. Например, на одном объекте, определенной критической предохранительные клапаны были заведомо недостоверной информации, если они не закрывается, горючий газ будет выход в атмосферу. Это произошло несколько раз на протяжении многих лет без каких-либо серьезных последствий. Тем не менее, одна частности освобождение произошло во время грозы, что соскочил газа. Последующий за ним пожар начало цепи событий, которые привели к серьезному взрыву.
Отказ опираться на опыт других стран. Все организации, могут учиться на опыте других. Такие организации, как Центр Айше для химических процессов безопасности (CCPS) (2) и США, химической безопасности и опасности следственного комитета (ЦСУ) публикует информацию о ДТП обеспечения безопасности технологического процесса, как и другие торговые организации.
Флаг 4: Joverconfdence в соответствие нормативным требованиям
Области обеспечения безопасности технологического процесса покрыта многих положений, правил, нормативов и стандартов. Хотя это поможет обеспечить высокий уровень безопасности, производительности, они также могут вызвать ложное чувство уверенности, основанной на предположении, что авторы правил и положений, ожидается все возможные сценарии инцидента. Такое предположение, конечно, вряд ли будет правильным, особенно потому, что большинство серьезных аварий являются необычными, даже странными.
Правила не могут предусмотреть все комбинации событий, которые могут привести к катастрофическим инцидентов. Действительно, nonprescriptive основу многих нормативных документов, таких как США о безопасности и гигиене администрации (OSHA) PSM стандарт (3), признает, что правила и положения, может обеспечить не более чем основа для успешной оперативной работы целостности. Подробный анализ должен проводиться менеджеров и рабочих на объекте.
Флаг 5: (неэффективной потока информации
Это предупреждение связано флаг тех случаях, когда информация ", которые могут помочь в определении того, объект имеет серьезные проблемы с безопасностью не предоставляется менеджер, с тем чтобы меры по исправлению положения могут быть приняты в установленные сроки.
Критические информационной безопасности похоронили, утерянных или размытым. Периодических нахождения в борьбе со стихийными исследования является то, что информация, которая что-то случилось была доступна где-то в организации, но не было доведено до сведения соответствующих лиц, принимающих решения. По целому ряду причин, плохие новости не достигла тех, кто имел власть и склонность действовать по нему.
Одна из причин этого является то, что большинство людей не хотят быть носителем плохие новости. Поэтому, даже если обмен информацией, она может быть представлена в разбавленную пути, о чем свидетельствует следующая последовательность операторов:
Обслуживание механик: "Это предохранительный клапан абсолютно ненадежными. Однажды его отказ будет привести к серьезному взрыву. Мы должны исправить это сейчас!"
Обслуживание Руководитель: "предохранительный клапан ненадежным и находится в критическом услуг - мы должны отремонтировать его как можно скорее".
Обслуживание менеджер: "клапан важна, и мы постараемся, чтобы это отремонтировано или до следующего поворота".
Директор завода: "Все клапаны, требующих обслуживания работы были выявлены, и будут отремонтированы в соответствии с графиком".
Вице-президент по операциям: "Я горд сообщить, что мы имеем эффективные и активные программы технического обслуживания - все возможности для улучшения выявлено не было."
Конечно, предшествующий виньетка является пародией, но многие руководители, вероятно доклад аналогичные эволюции общения, имевших место в какой-то момент в их карьере.
Умение работать в команде культуры. Компании должным образом поощрять команды культуры, в которой все работают вместе для общего блага. Тем не менее, потенциальные недостаток такой культуры является то, что она может создать атмосферу, не о проблемах, потому что это может "сделать волны", или получить другой член команды в беду. Готовность решать проблемы в лоб это один из атрибутов, основанное на поведении программ безопасности.
Страх судебного разбирательства. Если кто-то сообщить о проблеме, они могут создавать правовые воздействия для компании должен быть аварии позже. Истцы будет указывать на то, что руководство знает о ситуации, и шансов получить источник для увеличения умышленное нарушение.
Тем не менее, руководство не имеет другого выбора, кроме поощрения сообщения о плохих новостях, хотя они хотят обучать сотрудников на использование не эмоциональный язык и протоколов, а того, кто получает какие сообщения. В частности, сотрудники должны быть обучены, что сказать посторонних, таких как журналисты, регулирующих органов и адвокатов сразу же после серьезного мероприятия.
Слияния, поглощения и продажи. Новые компании, созданные в результате слияния наследуют безопасности и технологических систем, которые могут сильно отличаются друг от друга. Процесс подходов к обеспечению безопасности, которые были хороши для одного из бывших организации, возможно, больше не применяется в отношении нового учреждения и несчастный случай может произойти только потому, что люди из разных слоев общества не в полной мере понять друг друга и уточнить новые сферы ответственности.
Экологические обязательства и расходы тщательно рассмотрен в ходе самых приобретений, но той же тщательностью и основательностью редко применяется для обработки вопросов безопасности (4). PSM элементов, которые наиболее часто упоминались в судебных и регулирующих выводы, и поэтому может создать трудности при должной осмотрительности процесс, как известно являются PSM "узкие места", и включают в себя:
* Процесс анализа опасностей
* Механической целостности
* Управление изменениями
* Предварительного обзора-запуск безопасности
* операционной процедуры
* Аудита.
В связи с этим надлежит как продавца и покупателя в процессе объект для изучения этих элементов более подробно.
Флаг 6: Неэффективные аудита
Аудиты являются неотъемлемой частью любой системы управления. Там часто будет плохих новостей, связанных с безопасностью, и руководители должны знать об этом, чтобы они могли предпринять необходимые меры. После неэффективной практики аудита могут стать факторами возможного инцидента.
Смягчение новости старших руководителей. Сотрудники, как правило, чтобы смягчить плохие новости. Аудиторы также могут smoothover свои выводы, потому что не хочу обидеть. (Если аудитор уделяется компанией, ревизия которого он или она может почувствовать искушение остаться в милости управления, с тем чтобы не потерять возможность для дальнейшей работы.) Ответственного руководителя завода должны настаивать, чтобы все правила техники безопасности докладов о ревизии прийти прямо к его или ее столе - до того, как смягчение происходит.
Неспособность выявить коренные причины. Если аудиторское заключение должно быть полностью эффективным, либо аудитора или группы на объект должны попытаться понять глубинные причины, стоящие за результаты. Если работа процедуры не были написаны для определенной части объекта, этого недостаточно, чтобы отреагировать на получение письменных процедур - менеджмент должен попытаться выяснить, почему это произошло недостаточности и определить, как ее исправить.
Неадекватная последующей деятельности. Аудит не имеет никакой ценности, если руководство на объекте, не следить за его результаты. В идеале, высшее руководство будет рассматривать аудит, аудит процесса, и по итогам ревизии очень тщательно - все время спрашивали, что улучшения могут быть внесены в системы управления.
Упаковка до
Экономическое и бизнес-факторов всегда будет оказывать давление на менеджеров и руководителей компаний, - но таких факторов, не должно быть позволено вмешиваться в последовательной и активной культуры безопасности компании. Инженеры и их работодатели должны сохранять бдительность, для поведения, отношения и близорукой практические действия, которые могут подорвать ответственной практики. Там, где безопасность и благополучие людей, окружающей среды, а также имущество находятся под угрозой, последствия нерационального распределения приоритетов, нарочитое невнимание или самоуспокоенность ни устойчивым, ни культурно звука.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бейкер, J., "Доклад США НПЗ Независимых безопасности оценке," <a target="_blank" href="http://www.csb.gov/investigations/" rel="nofollow"> www.csb .gov / исследования / </ A>, США химической безопасности Совета, Вашингтон, DC (январь 2007).
2. Центр по химической безопасности процесса, "Руководящие принципы для Risk Based безопасности процесса," Американский институт инженеров-химиков, New York, NY (2007).
3. США о безопасности и гигиене администрации, "Процесс обеспечения безопасности особо опасных химических веществ", 29 CFR 1910,1 19, OSHA, Вашингтон, округ Колумбия (1992).
4. Einolf, Д. и Л. Mengbini "Приобретение PSMSubject фонда: Соображения в Due Diligence," Американское общество инженеров по технике безопасности 'Профессиональная конференция развития, Орландо, Флорида (2008).
5. Хопкинс, A., "Уроки Лонгфорд: Эссо ГПЗ взрыва", ККЗ Австралии, Северной Ryde, NSW (2000).
6. Брандер Р., стихийных бедствий Titanic: "Несокрушимая Пример Money Management против управления рисками," <A HREF = "http://www.cuug.ab.ca/ ~ branderr / risk_essay / titanic.html" целевых = "_blank" относительной = "NOFOLLOW"> ~ www.cuug.ab.ca/ branderr / risk_essay / titanic.html </ A> (1995).
Дополнительная литература
1. Гелл, C и Л. Шиллинг, "Расширение возможностей молодых специалистов, чтобы вести за собой большое изменение Экипаж", Общество инженеров-нефтяников, Ричардсон, штат Техас (2008).
2. Kletz, T., "Уроки опасности как организации не имеют памяти и аварий повторится", Института инженеров-химиков, регби, UJC. (1993).
3. Саттон, I., "Риск и надежность процесса управления", Elsevier, Maryland Heights, MO (2010).
УПА SUTTON
AMEC Paragon
УПА SUTTON (<a href="mailto:ian.sutton@amec.com"> ian.sutton @ <amec.com />) является менеджером процесса риска с AMEC Paragon (Хьюстон, Техас), мировых запасов нефти и газа бизнеса, специализирующихся на морских и наземных нефте-и газоперерабатывающих и трубопроводов, середина реки проектов, а также подводных систем. Он имеет обширный опыт в процессе риска, безопасность и надежность управления и работает в широком диапазоне перерабатывающих отраслей промышленности, в том числе морских месторождений нефти и газа, переработка, обработка полезных ископаемых, химические заводы и трубопроводы. Саттон является зарегистрированным инженера в Техасе, и получил степень бакалавра в области химического машиностроения Univ. Ноттингем и степень магистра в литературе из Univ. Хьюстон, Клир-Лейк. Среди его книг: "Дать операционные процедуры для технологического оборудования", "Процесс управления безопасностью" и "Менеджмент изменений". Его следующая книга, "Процесс управления рисками и надежностью", должно быть опубликовано Elsevier марта 2010.
