Пошло не так: история КАТАСТРОФЫ промышленных установок и как они могли бы избежать, 5-е издание

Пошло не так: история технологических установок КАТАСТРОФЫ И как они могли бы избежать, 5-е издание Trevor Kletz, Elsevier, Оксфорд, Великобритания, 704 страниц, $ 90, июнь 2009, ISBN 13: 978-1-85617-531-9

Когда она впервые была опубликована в 1 985, "What Went Wrong" проснулись многих людей, вовлеченных в процесс безопасности. Это пятое издание обновления ранее объемы с докладами о последних инцидентах, и включает в себя 1999 автора компаньон книгу, "Все идет не так," чтобы создать полный анализ дизайна, оперативного и управленческого причин несчастных случаев процесс установки.

В предисловии автор указывает на то, что в истории безопасности в перерабатывающей промышленности, многие инциденты повторяются. Люди двигаться дальше. Извлеченные уроки забыты. Эта книга была написана, чтобы сохранить воспоминания живы.

Автор предостерегает от "не может случиться здесь" позицию, которая часто основана на вере в то, что наличие систем безопасности и процедур является гарантией защиты от сбоев. Действительно, многие из описанных аварий произошли в растениях, которые таких систем. Автор показывает, что несчастные случаи произошли из-за различных сбоев управления: неспособность убедить людей, что они должны следовать системы, неспособность обнаружить предыдущие проблемы, или сознательно закрывают глаза, чтобы избежать конфликта или получить быстро сделать дело. (См. декабря 2009 вопрос о КЭП, с. 22-26, по соответствующей статье.)

Человек ошибка рассматривается как само собой разумеющееся, и основной принцип, лежащий в книге является то, что всякий раз, когда возможно, мы должны удалить ситуаций, которые подвержены ошибкам, а не ожидать, что люди никогда не ошибаются.

Другой сквозное иллюстрированные почти в каждой главе, так это уроки прошлых аварий скоро забыли (или никогда не узнал), что позволяет несчастных случаев не повторится.

Первая часть книги подчеркивает непосредственную техническую причин аварий и изменения в дизайне и методов работы, необходимых для предотвращения их повторения. Это включает в себя рассмотрение оборудования и обслуживания. Вторая часть книги содержит дополнительные тематические исследования, а также обращает внимание на основные причины несчастных случаев, в том числе критика стиля управления и культуры, которые способствуют несчастных случаев, а также необходимость улучшения информирования людей о процессах.

Высокая цена, которую заплатили за информацию, содержащуюся в книге, которая предназначена не только для специалистов по технике безопасности, но и для тех, кто проектирует, действует или ведет растений. Миряне с интересом в области промышленной безопасности должны также оценить книгу, которая может быть можно прочитать прямо через, используемых в качестве настольный справочник или представлены в качестве учебного пособия для рабочих, студентов, менеджеров и политиков.